Mascarillas virales y coronavirus

Son el fetiche y símbolo de esta crisis del coronavirus, pero el errático uso de las mascarillas faciales crece alimentado por las dudas. La confusión de la población ante la mascarilla como elemento de prevención, fue patente desde los primeros días de frenesí acaparador de un público totalmente desinformado. Y tampoco en el momento actual se está transmitiendo suficientemente la necesaria información para el sosiego. Aquí nos gustaría reducir esa ansiedad mediante información fiable (recogida de la principales agencias de salud pública), incluso cuando no existan certezas absolutas. Dentro de la crisis que atravesamos, mascarillas virales en algunos casos, pero nunca mascarillas viralizadas. 

En nuestro tiempo que la información frecuentemente sufre una patología que llamamos “viralizar”, podemos decir que son muchos los mensajes errados sobre la actual pandemia que resultan más dañinos cuanto más se difundan. Curiosa mise en abyme: se viraliza una información infecta, acerca de un infeccioso virus (que, en términos biológicos, es poco más que una información en forma de ARN). 

Queremos concretar la información necesaria sobre el uso, dentro de la comunidad, de las mascarillas. Y nos ayudaremos con una infografía. Estas indicaciones son para el uso público, no para el personal sanitario, que lógicamente, debe seguir otras.

Detener la diseminación de persona a persona: piel (lavar) y gotas (mantener la distancia)

La piel y las gotas transportadas por el aire son los dos caminos que toma el virus para llegar a nuestras mucosas. Las recomendaciones generales de prevención de la infección por el coronavirus (mantener el confinamiento en casa, guardar las distancias y el lavado de manos y superficies) ya fueron tratadas en el anterior post. Hoy no voy a decir nada como dermatólogo (aunque cuidar las manos que se lavan frecuentemente ya está avisado: ver en Dermapixel o aquí sobre el tema). Pero sí hablaré como alergólogo familiarizado a la idea del aire como causa de enfermedades respiratorias. 

Las gotas y los aerosoles

Las partículas líquidas (microgotas) que se originan en nuestra respiración, al toser o estornudar, son el modo de propagación del nuevo coronavirus. Podemos distinguir dos tipos de microgotas que dan lugar a dos tipos de transmisión de las infecciones respiratorias.

• Las microgotas mayores no permanecen mucho tiempo en el aire y habitualmente se transportan a menos de dos metros; estas son las que transmiten el coronavirus. Se habla de transmisión por gotas
• Pero también hay microgotas de menos de pocas micras, que forman un aerosol y pueden permanecer tiempo en el aire. Esta es la transmisión aérea (la que no es habitual con el coronavirus(*)

*La OMS establece que la enfermedad COVID-19 se transmite, fundamentalmente, por gotas y por contacto de la piel con las mucosas. La vía aérea por aerosoles, en caso de que exista (1), sería de mucha menor importancia. 

Un aerosol es un sistema de partículas sólidas o líquidas que pueden permanecer dispersas en un gas, como el aire. Son aerosoles los que formados por los aeroalergenos (como el polen), como también las microgotas expulsadas de la boca o la nariz (las de menos de 5 micras).

Procesos físicos que afectan a las gotas respiratorias y a los aerosoles

Procesos en la física de aerosoles que afectan a su presencia en el aire que respiramos son: la emisión y liberación, la dispersión, el transporte, la deposición y la resuspensión.

Es sobre estos procesos, que son física pura, donde hemos de actuar para evitar la infección. Pues, además de en la presencia de aerosoles en el aire, alguno de ellos también intervienen en el proceso de infección por gotas y en la infección de contacto con superficies.

• Evitar la emisión y liberación: la higiene respiratoria (no toser ni estornudar sin interponer una barrera), usar mascarilla en el enfermo
• Limitar la dispersión : evitar máquinas de nebulización, filtros en el aire acondicionado
• Impedir el transporte con las corrientes de aire, impedir la llegada de gotas mediante mascarillas y pantallas faciales
• Favorecer la deposición: condiciones de humedad
• Eliminar la resuspensión al aire: limpieza y desinfección de superficies

Así, las mascarillas tienen una función para la prevención de la infección que se basa en evitar la liberación de gotas y en impedir el transporte de las mismas hasta las mucosas de nariz o boca (pero no impiden que lleguen a de los ojos).              

Que las mascarillas virales no sean mascarillas viralizadas. Normas para la población

Las mascarillas son un objeto para la protección individual de las vías respiratorias. Pero si no queremos un estado de confusión, como dijimos al principio, alguien debe dar normas para usarlas (o no usarlas) en la comunidad para el control de la pandemia. Y son las principales organizaciones de salud pública internacionales las que emiten las recomendaciones más meditadas, con base en las pruebas existentes. 

Las informaciones que recoge mi infografía (excepto los ripios) están extraídas de las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud y de los Centros para el Control de las Enfermedades de los EE.UU. El resto de agencias plantean recomendaciones similares (Centros para el Control de Enfermedades Europeo, Agencia de Salud Pública de Canadá, o Health Protection Agency de Reino Unido).

Las indicaciones se refieren al uso general por parte de la población (no comprende al personal sanitario o personal asistencial) y queda claro que la mascarilla es solo uno más de las medidas de prevención, que debe combinarse con la higiene de manos, el distanciamiento social y otros medios de protección personal. 

A los niños de menos de dos años no se les debe poner mascarillas

Dentro de casa

Dentro de casa debe llevar mascarilla quirúrgica la persona enferma, o sospechosa de estarlo. Al cuidador se le recomienda que también la lleve si hay poca distancia (lo que debería ser evitado). No se recomiendan las mascarillas autofiltrantes (FFP2 o FFP3; también denominadas «respirators» o N95) para la población general, pues la recomendación más práctica es mantener la distancia con el enfermo. Si fuese imprescindible estar a menos de un metro, sí sería preciso un equipo de protección individual desechable (mascarilla autofiltrante, gafas de protección y bata impermeable)

Fuera de casa

NOTA (10/4/2020): Como ya de dice al final de este apartado, la recomendación oficial de mascarillas para fuera de casa ha cambiado. Los CDC recomiendan desde 4/4/2020 las mascarillas en lugares concurridos (y fomentan el uso de las fabricadas por uno mismo), también lo recomiendan los CDC europeos desde 8/4/2020 y el Ministerio de Sanidad desde 10/4/2020. Debe insistirse que es una medida adicional al distanciamiento y el lavado.

Recomendar la mascarilla a la población general fuera de casa se considera innecesario por parte de las agencias referidas, pues no existen pruebas de que protejan a esas personas (2). Sí se reconoce su función para proteger a los demás frente a alguien contagioso que la lleve.

Sin embargo, hay países en oriente que sí recomiendan mascarillas virales para la comunidad en los espacios públicos, pues culturalmente hay una costumbre de utilizarlas en público. Entra dentro de los posible que en lo esta recomendación pudiera hacerse extensiva a nuestro medio, cuando cese el confinamiento y si persiste una transmisión comunitaria sostenida y generalizada. Puesto que falta de pruebas no significa que no pueda haber alguna utilidad. La situación de desabastecimiento global de medios de protección pesará mucho para adoptar esa recomendación de ampliar el uso de mascarillas virales.

Sistemática para el uso correcto de la mascarilla quirúrgica en la prevención de la enfermedad por coronavirus (COVID-19)

• Colocarla asegurando que cubre boca y nariz y bien adaptada a la cara. (La parte más clara hacia dentro)
• Evitar tocarla mientras se lleve puesta
• Para retirarla, se evitará tocar la parte delantera (parte contaminada) y retirarla siempre desde detrás
• Después de retirarla, o si se ha tocado sin querer, se limpiarán la manos con jabón o con gel hidroalcohólico
• Reemplazar mascarilla si queda humedecida
• En general, no reutilizar las mascarillas desechables

Estrategias para optimizar las insuficientes mascarillas en una situación de desabastecimiento ante la pandemia

La pandemia de COVID.19 ha provocado en buena parte del mundo una situación de carencia de las mascarillas suficientes para las necesidades asistenciales. Por ello, surge una necesidad imperiosa y sobrevenida de optimizar estos recursos. La principal medida de optimizacion es utilizarlas donde sean efectivas para luchar contra la pandemia, y no utilizarlas cuando no esté demostrado que lo sean. En esta epidemia, las mascarillas deben destinarse prioritariamente al personal sanitario.

Los CDC (y los CDC Europeos) proponen alternativas para varios escenarios de carencia de mascarillas. En resumen, se plantean tres prácticas que van desde una situación de contingencia hasta una de absoluta carencia de mascarillas (3). Estas prácticas no están validadas y no se recomiendan solamente como recurso en situaciones de extrema necesidad. Son medidas pensadas para ejecutar en el entorno sanitario, y no para el público general. A efectos informativos las recojo aquí.

La novedad de la situación de desabastecimiento ha motivado que se propongan estas tres posibles alternativas al uso desechable de la mascarilla. Estas alternativas revisten el carácter de medidas de escaso respaldo científico y para las que existe poca experiencia, pues las mascarillas son objetos que hasta la fecha no se había pensado fuese preciso alargar su uso o reutilizar.

1- El uso prolongado de mascarillas

Dentro de una estrategias de contingencia de capacidad se recomienda disponer el uso prolongado de mascarillas: con las quirúrgicas hasta que se humedezcan. Y con las autofiltrantes, extender las horas que recomienda el fabricante. Es importen no tocarlas o realizar higiene de mano en tal caso.

2- Reutilización de mascarillas

Entre las estrategias de crisis de capacidad está la re-utilización o utilizarlas más allá del plazo estimado por el fabricante.

Habrá que desecharlas cuando estén dañadas o funcionen mal. 

No todas pueden reutilizarse.  Cuidado de no tocarlas. Guardarlas en papel, pero no en bolsas de plástico.

El riesgo de infectarse por la presencia de virus es elevado

Los CDC y los ECDC buscan actualmente métodos para esterilizar las mascarillas autofiltrantes, e incluso las quirúrgicas. Proponen, entre otros, el vapor de peróxido de hidrógeno y los sistemas de radiación ultravioleta.

NOTA (15/0420): Según un estudio (*) de los Institutos Nacionales de la Salud de EEUU (NIH), las mascarillas autofiltrantes (FFP2, FFP3) podrían descontaminarse en un horno a 70 ºC durante 60 minutos. Pero este proceso solamente se podría hacer dos veces sin que la mascarilla pierda eficacia.

*Será publicado por R. Fischer, et al. En este trabajo se evalúan varias técnicas de descontaminación de las mascarillas autofiltrables.

3- Cuando no existen mascarillas ¿fabricarlas?

Como estrategia ante una situación en la que no existan mascarillas, la fabricación casera de mascarillas se trataría de un último recurso, pues el virus puede atravesar la tela con mucha mayor facilidad que en las mascarillas quirúrgicas (4). Puede que sea de mayor eficacia el material no tejido.

Sistemática para la reutilización de mascarillas quirúrgicas

Ya dijimos que está desaconsejado reutilizar las mascarillas quirúrgicas, pero sabemos que es una práctica bastante habitual por parte de la población en la situación de desabastecimiento actual. En caso de ser imprescindible, queremos ayudar a que se haga de la manera más segura.

Esta medida tan excepcional requiere que no se toque la mascarilla utilizada (considerada contaminada) y un máximo cuidado con la sistemática de higiene de manos,  pues existe el riesgo de propagación por las manos y la autoinoculación de la infección. La esterilización de estas mascarillas, pensadas para un solo uso, es una práctica poco desarrollada, que está investigándose ante la situación de carencia global.

Como medida excepcional en caso de carencia. Esto es lo que propone el hospital Nebraska Medicine para su personal (5)

Para retirar una mascarilla con intención de reutilizarla:

1. Realizar lavado de manos
2. Retirar la mascarilla. Desde detrás (la parte delantera está contaminada), con cuidado y lentamente. En las atadas, desatar la sujeciones de abajo primero. Evitar que las sujecciones caigan en la parte interior limpia.
3. Después de retirar la mascarilla, inspeccionarla. Si estuviese manchada o dañada debería desecharse
4. Si la mascarilla no está manchada o dañada, se guardará en una toalla de papel, con la parte extiror hacia abajo
5. Realizar, de nuevo, higiene de manos

Para recolocar una mascarilla usada

1. Realizar higiene de manos
2. Sujetar la máscarilla por las asas de orejas o por las ataduras superiores
3. Colocarla sobre la cara y ajustar las asas de orejas o atar primero las ataduras superiores y luego las inferiores
4. Realizar higiene de manos

Referencias

1. Van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, Holbrook MG, Gamble A, Williamson BN, Tamin A, Harcourt JL, Thornburg NJ, Gerber SI, Lloyd-Smith JO, de Wit E, Munster VJ . Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020
2. OMS Advice on the use of masks in the community, during home care, and in health care settings in the context of COVID-19. Interim guidance, 19 march 2020
3. Strategies for Optimizing the Supply of Facemasks https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ppe-strategy/face-masks.html
4. Cloth mask and sterilization as strategies in case of shortage of surgical masks and respirators https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/Cloth-face-masks-in-case-shortage-surgical-masks-respirators2020-03-26.pdf
5. Nebraska Medicine. Universal Mask Policy and FAQs https://www.nebraskamed.com/sites/default/files/documents/covid-19/surgical-mask-policy-and-faq-nebraska-med.pdf