Prurito generalizado. El misterio Marat

De primeras la gran obra de David “La muerte de Marat” es una imagen intrigante. Podríamos decir que los interrogantes de este asesinato en la bañera nos causan prurito. Más aún al conocer que en esa bañera Marat tenía instalada su oficina, y en ella pasaba muchas horas, precisamente para aliviar el intenso prurito que padecía. Tenemos aquí una obra de arte que suscita un misterio cuya explicación empieza en el prurito (o picor), que es una sensación misteriosa en sí misma. Desde luego, para el que padece prurito generalizado de forma persistente las preguntas también se multiplican: ¿qué lo causa? ¿dónde se origina? ¿por qué me pasa a mi? ¿implica gravedad? ¿qué debo cambiar para evitarlo? ¿es contagioso?

El prurito generalizado es un síntoma que debe ser consultado al médico, pues muy variadas enfermedades pueden producirlo. Gracias a los avances para conocer cómo se genera, transmite y percibe esta sensación (desde la dermatología a la neurobiología) podemos responder mejor a aquellas preguntas, y con ello disponer mejores tratamientos. Aquí vamos a tratar brevemente los interrogantes acerca del prurito y nos ayudaremos de la historia del que quizá sea el más ilustre sufridor de prurito generalizado: Jean-Paul Marat (1743-1793). Cuestiones sobre el prurito que son críticas al tratar una biografía señera en la historia de la edad moderna. El misterio Marat.

Marat fue muchas cosas a lo largo de los 50 años hasta que fue asesinado. Un ejemplo de vida cosmopolita en el siglo XVIII la de este hombre hecho a sí mismo y que pasaría desde su Neuchatel natal por Burdeos, Londres, Edimburgo y París. Ciudades en las que fue médico, filósofo, científico, político y periodista. Pero son sus últimos cinco años los que le han incorporado a la historia universal como uno de los principales protagonistas de ese tormentoso tiempo que llamamos Revolución Francesa.

Sabemos que la historia del mundo cambió cuando Luis XVI de Francia convocó a los Estados Generales en 1789, esto daría lugar a la Asamblea Constituyente y a un periodo, al principio con espíritu reformista, pero que desencadenó en el verano de 1792  la caída de la monarquía y la creación de la Convención como órgano legislativo y gobierno de facto de Francia. Esta transformación de la historia sucedió en paralelo a la biografía de Marat: a los cuarenta y tantos decidió abandonar la medicina y las actividades científicas para implicarse por completo en el activismo político revolucionario por medio de su pluma. Creó sucesivos periódicos subversivos que editaba de manera muy arriesgada, muchas veces desde la clandestinidad, y que suponen un temprano ejemplo del poder que puede alcanzarse con la influencia sobre las masas mediante los medios de comunicación.

Aunque Marat no estaba adscrito a ninguno de los partidos de la época, en 1792 fue nombrado delegado de la Convención, donde se significó como uno de los montagnards más extremistas. En sus últimos meses de vida estuvo ocupado en un frenético combate contra la facción moderada de los girondinos. Trabajaba con denuedo mientras la enfermedad que atormentaba su piel se empeoraba y tenía que pasar la mayor parte del día escribiendo metido en una curiosa bañera, para aliviar el persistente picor. Sus artículos se volvieron cada vez más violentos y frecuentemente propugnaba el exterminio masivo de sus oponentes. Su máximo logro final fue triunfar sobre los girondinos, pero también sería esto lo que le costaría la vida. La joven Charlotte Corday, una comprometida girondina, lo apuñaló en la bañera el 13 de julio de 1793, convencida de que con ello evitaría nuevos crímenes de los extremistas. No ocurrió así: ella fue guillotinada cuatro días después, y pronto comenzaría un periodo llamado “el terror” en el que se estableció el terrorismo de estado.

Las biografías de Marat coinciden en tres rasgos que caracterizan el último periodo de su vida: la dedicación obsesiva al activismo revolucionario mediante la publicación de periódicos, un cierto retraimiento de las relaciones sociales y la promoción de la violencia contra sus adversarios políticos. Por eso son tres las preguntas que envuelven ese misterio que encontramos en Marat ¿Qué motivó ese cambio en su vida para dedicarse exclusivamente a la transformación política? ¿Cómo llegó a la marginación de la vida pública y a la completa identificación con los más desfavorecidos quien había sido médico de éxito y reputado pensador y científico? ¿Por qué su deriva hacia la apología de la violencia? Para encontrar respuestas tendremos que empezar por el examen de su piel y su salud; estudiar la sintomatología que tanto condicionó su vida y, probablemente, su pensamiento. Al ponernos en la piel de Marat volvemos sobre las preguntas del primer párrafo, las que formulan quienes padecen prurito generalizado.

En el último periodo de vida Marat vio cómo se deterioraba su salud. No se conoce bien cuánto tiempo podía llevar ya padeciendo una enfermedad que le causaba lesiones cutáneas y prurito generalizado, pero la degradación de su calidad de vida hubo de influir en su decisión de abandonar la medicina y la investigación para volcarse en actividades subversivas que podía realizar de puertas adentro. Creo que su enfermedad dermatológica tendría un efecto disruptivo, no solamente por la repercusión física y psicológica, también por alterar la esfera de sus relaciones interpersonales. Recodamos la carga adicional que habían de soportar los enfermos dermatológicos en aquellos tiempos en que eran estigmatizados socialmente. A causa de la gran prevalencia de enfermedades infectocontagiosas y por prejuicios culturales al enfermo de la piel se los consideraba como apestados; era máximo el temor social a la sífilis, la lepra y otras enfermedades que eran fácilmente confundidas con otros trastornos cutáneos.

Probablemente Marat empezó a sentirse como un paria en sociedad durante aquellos últimos años (se dice que era evitado por sus compañeros cuando acudía a las reuniones de la Convención). Y ello contribuiría a fomentar ese resentimiento que suelen destacar cuantos analizan la figura y la obra de Marat. Es conocido que a lo largo de su vida se formó en él un sentimiento de agravio contra las clases privilegiadas, pero también contra muchos grupos de poder dentro de la propia Revolución y contra el establishment científico de la época, que no había reconocido  valor a sus investigaciones (Marat influyó en la caída en desgracia del más importante científico de la época y padre de la química, Lavoisier, que sería guillotinado meses después de morir Marat).

Además, podemos entender que al igual que las lesiones de su piel le obligaban al aislamiento y a buscar un protagonismo como “amigo del pueblo” (el nombre de su último periódico), también sería el pertinaz prurito de Marat el que impulsó la virulenta escalada de sus diatribas (escritas sin ningún sosiego y dentro de una bañera). Marat tiene el dudoso mérito de haber pasado a la historia como pionero de la violencia insurreccional, incluso se le menciona como un adelantado de los futuros terrorismos y un precursor de esos otros “amigos del pueblo”, también aficionados a redactar listas negras de eliminables, como fueron Hitler y Stalin. Aunque quieran ser ponderados sus esfuerzos por abolir privilegios y abogar por los más desfavorecidos, la instigación de la violencia contra sus adversarios lo retrata frecuentemente como un loco sanguinario. Pero aquí queremos atender y entender al enfermo Marat.

DE CÓMO SE PRODUCE EL PRURITO A CÓMO TRATARLO

La piel es un órgano entre cuyas funciones está la sensorial; podemos sentir desde ella tacto, temperatura, vibración, presión, dolor y picor. El picor es uno de los problemas más comunes en dermatología y su conocimiento se basa en gran medida en los datos neurofisiológicos (el funcionamiento del sistema nervioso).

Vamos a seguir el camino del prurito:

• Desde los posibles receptores del picor situados en la epidermis (probablemente los propios queratinocitos) el picor se conduce gracias a que existen fibras nerviosas específicas para transmitirlo (las fibras de neuronas C). Además, intervienen variadas moléculas para mediar en esta sensación (mediadores del picor: histamina, proteinasas como triptasa y quimasa, opioides, sustancia P, neurotrofinas, prostanoides, activadores de canales iónicos de receptor de potencial transitorio TRP). Las fibras C pueden ser del tipo que responde a la histamina o de las que no responden a la histamina (pero sí a la mucumaína); puede que otros tipos de neuronas también sean relevantes.
• En la médula espinal está la segunda neurona y la vía del picor asciende hacia el tálamo. Allí hay distintas neuronas para las fibras histaminérgicas y las no histaminérgicas.
• La posterior modulación a nivel central del picor parece compleja y es solamente parcialmente conocida: se sabe que en el cerebro se activan múltiples áreas, pues no podemos decir que exista un único centro para el picor. Se demuestra una correlación entre la activación cerebral y la intensidad del prurito.

Hay que entender el picor como una sensación multidimensional, en la que los procesos cerebrales son críticos y existe un importante procesamiento emocional y afectivo de la experiencia de picor.

Pero a diferencia del dolor, que conlleva una respuesta evitativa, en el caso del prurito se desencadena una acción, el rascado, que agrava los problemas cutáneos. La respuesta refleja del rascado es propio de los animales superiores como un lógico mecanismo defensivo, pero en la enfermedad actúa de manera nociva. La vinculación picor-rascado nos lleva a comprender el tormento en el que debió vivir Marat los años de vida que padeció el prurito generalizado.

Diremos que el rascado es un mini-apuñalamiento de la propia piel, y quien padece prurito, en los momentos de desesperación, puede llegar a forzar al máximo la metáfora y vislumbrar como cesación de su sufrimiento el mismo final de Marat. Realmente el mecanismo picor-rascado cuando es patológico se trata de una dinámica que puede calificarse de “infernal”. Dante lo evocó como uno de los suplicios del infierno, que padecerían en el octavo círculo los falsificadores de moneda (círculo en el que también situó a los políticos corruptos):

cada uno surcaba la mordida

de las uñas sobre sí mismo por la saña

del picor, que no tiene otro remedio

(Divina Comedia, canto XXIX. Dante, 1265-1321)

En esa “mordida de las uñas sobre sí mismo” (morso de l’unghie sopra sé) intuimos un mecanismo de daño a la piel, en el que se mezcla lo consciente y lo inconsciente. En condiciones normales el dolor inhibe el prurito, pero este mecanismo está alterado en los pacientes con prurito crónico y el rascado se convierte en un agravante del prurito, con lo que se favorece un círculo vicioso.

Tratamiento del prurito crónico:

No existen medicamentos anti-prurito en general, como existen  los analgésicos para el dolor. Por ello estamos obligados a manejar cada problema individualizadamente.

• Existen medidas generales: emplear ropa de fibras naturales, hidratantes cutáneos, restringir el baño (abusar de la bañera empeora el picor)
• Los tratamientos tópicos incluyen a corticoides, anestésicos, capsaicina, tacrolimus…
• Tratamientos sistémicos: la mayoría de fármacos contra el prurito tienen afecto central y son sedantes. La existencia de fibras no histaminérgicas explica el pobre resultado obtenido con los antihistamínicos para muchas formas de prurito. Casos especiales de prurito se tratan con antidepresivos, naltrexona, colestiramina…
• Tratamientos físicos: La luz ultravioleta, TENS
• Tratamientos psicológicos: psicoterapia de grupo, conductista, grupos de apoyo, ejercicio físico. Se conoce que el efecto placebo es muy relevante como parte del tratamiento.

CAUSAS DE PRURITO. CUÁL FUE LA CAUSA DEL PRURITO GENERALIZADO DE MARAT

El misterio de la enfermedad de Marat nos sirve para repasar, brevemente y sin ser exhaustivos, qué enfermedades pueden dar lugar a un prurito generalizado. Una de las enfermedades que aquí incluímos fue la causa del padecimiento de Marat.

Para simplificar podemos dividir a las enfermedades causantes de prurito en dos grupos: el de aquellas con origen del prurito en la piel y el de las que se origina en una afección más generalizada:

Enfermedades de causa primariamente dermatológica:

• Asteatosis. La sequedad patológica de la piel es causa frecuente de prurito generalizado. Más frecuente en los ancianos.
• Dermatitis atópica. Más frecuente en niños, pero frecuentemente persiste o se produce en la edad adulta
• Dermatitis de contacto
• Urticaria crónica
• Causas infecciosas (durante mucho tiempo se dio por bueno que Marat contrajo una infección al tener que vivir escondido en las alcantarillas de Paris). Podemos mencionar:
  • La dermatofitosis son causa de prurito localizado. Puede existir candidiasis generalizadas
  • Parasitosis: la sarna causa prurito intenso diseminado. La pediculosis corporis también. En ocasiones, la infestación por helmintos puede causar prurito.
  • El SIDA (pero no existía en aquella época).
• Liquen simple crónico
• Liquen plano
• Psoriasis. Causa prurito en la mayoría de pacientes.
• Penfigoide ampolloso.
• Enfermedades dermatológicas de causa genética: Ictiosis, enfermedad de Darier, Hailey-Hailey

Enfermedades sistémicas como causa de prurito generalizado:

• La enfermedad renal. La insuficiencia renal causa un prurito incapacitante de dificil tratamiento.
• Coléstasis
• Neoplasias: las enfermedades malignas de la sangre causan prurito con mayor frecuencia que los tumores sólidos. Las principales son: El linfoma de Hodkin, la policitemia vera (aunque es un prurito acuagénico que empeoraría en la bañera) y la micosis fungoides . Otras neoplasias hematológicas que podemos mencionar son las leucemias (más frecuente en la linfocítica crónica), el mieloma múltiple y la mastocitosis. El tumor carcinode de localización gástrica también puede causar prurito.
• Trastorno histiocitico proliferativo.
• Las enfermedades del tiroides: más frecuente en la tirotoxicosis.
• La diabetes: no es una causa habitual de prurito, pero favorece las infecciones fúngicas
• Enfermedades autoinmunes: dermatitis herpetiforme, dermatomiositis, esclerosis sistémica y síndrome de Sjogren primario.
• La malabsorción. La ferropenia.
• Los medicamentos pueden ser causa de prurito. Y también el abuso de drogas.
• Trastornos neurológicos con prurito de causa neuropática (braquioradial, notalgia parestética, neuralgia postherpética)
• Prurito de causa psicogénica. en el contexto de enfermedad psiquiátrica.

Serían datos importantes para diagnosticar el padecimiento de Marat conocer cuánto tiempo llevaba enfermo, cuál fue el curso temporal de su afección, y qué manifestaciones  presentaba en la piel o en otros órganos. Desafortunadamente, la información de utilidad clínica que nos ha dejado la historia es escasa o de poca fiabilidad. Por esta razón no podemos pasar en este conocimiento de la etapa de hipótesis. Pero parece aceptado que su enfermedad fue una dermatosis crónica adquirida. Distintos autores han aventurado variados diagnósticos, desde la dermatitis herpetiforme a un desorden histiocítico proliferativo; creo que también ha de contemplarse la influencia de su personalidad obsesiva. Puede que el misterio de la enfermedad de Marat persista para siempre.

LA MUERTE DE MARAT, UN ICONO CONTEMPORÁNEO EN LA BAÑERA

El pintor Jacques-Luis David (1748-1825) era también político, delegado de la Convención y amigo de Marat. Pintó el cuadro La Muerte de Marat con cierta celeridad, poco después del suceso. Con el asesinato del “amigo del pueblo” se produjo entre los sectores revolucionarios más extremistas una corriente de devoción laica por Marat. David, sintiéndose responsable de la imagen que quedaría para la posteridad, nos legó esta obra que ha resultado fundamental para construir el mito como inmolado amigo de los pobres. Es considerada su obra maestra, y ha quedado como referente para la representación del suceso y la significación del personaje.

David conoció de primera mano los acontecimientos. Pero al retratar el cadáver no pintó ninguna lesión en su desnuda piel, y con ello hurtó una valiosa información a los dermatólogos de la posterioridad. Parece que el pintor no quería que al contemplar la imagen del amigo muerto como un mártir se provocase en el espectador la repulsión que en vida sí causaba a sus coetáneos, a causa del estigma asociado a las enfermedades cutáneas.

Qué bien lo dijo Baudelaire, al opinar que en esta pintura la muerte borra la fealdad de Marat:

Ha sido besado por los amorosos labios de la muerte y descansa en la paz de su metamorfosis. Hay en esta obra algo dulce y a la vez punzante: Por el aire frío de esa estancia, por sus frías paredes y alrededor de esta fría y fúnebre bañera, vaga un alma.

(Charles Baudelaire 1821-1867)

Marat quedó así para la memoria icónica del mundo perpetuamente asociado a la bañera, pero liberado de su enfermedad. Parecía que después del cuadro de David ya nada quedaba por añadir.

Veamos la siguiente imagen: es una antigua reproducción con estatuas de cera del asesinato de Marat que está en el popular museo Grevin de París. Los museos de cera son atracciones que tienden a alimentar la imaginación con lo morboso y, en el Grevin exhiben con orgullo cómo una jovencita apuñaló a un líder político dentro de la bañera. Pero en este caso el poder impactante de la representación se intensifica porque la figura de Marat está dentro de la bañera real; pues con el paso de los años la bañera pasó a servir de atracción de feria y terminó en este museo de cera.

Habría un pintor en el siglo XX que iba atreverse  a retomar el tema de la violenta muerte de Marat: Picasso. Su cuadro “Muerte de Marat o Mujer con estilete”, pasa la carga simbólica desde la política (que fue la inspiración de David) a la sexual. Picasso incide en el apuñalamiento del varón víctima de la mujer (la puñalada copulativa, o la cornada de la tauromaquia es en la obra de Picasso un elemento fundamental). Con Picasso entramos en otro momento del arte y en otras preocupaciones, aunque sepamos que en la muerte de Marat solamente hubo política y nada de sexo; al menos en el plano consciente. Está documentado que la asesina Corday estaba motivada por tan fuertes convicciones políticas como las Marat, aunque opuestas, y que no utilizó ninguna estratagema sexual para ser recibida por este en la bañera; el engaño era también de tipo político: se presentó en su casa alegando disponer de una lista de traidores, que previsiblemente Marat conseguiría hacer guillotinar.

¿Y qué hay de Marat y su bañera en el cine? Gracias al esclarecedor magisterio de Paulino Viota conozco que el personaje de Marat ha dado menos juego en cine que las otras primeras espadas de la Revolución Francesa (Danton o Robespierre). Pero sí encontramos en la magnífica Napoleón (Abel Gance, 1927), unas breves apariciones de Marat y una recreación fidedigna del asesinato. En esta película lo vemos, poco antes de ser apuñalado por la joven Corday, escribiendo esforzadamente dentro de su bañera y rascando su castigada piel con la misma pluma que era la auténtica herramienta de trabajo de Marat.

También hay que mencionar la película Marat- Sade (Peter Brook, 1967), basada en la obra de teatro de Peter Weiss. En esta película no aparece Marat, sino que lo que se narra es la recreación teatral del famoso asesinato por parte de los internos de un sanatorio mental, que son dirigidos en su interpretación por el Marqués de Sade. La película es una representación de una representación y plantea temas como cuál es la materia real de la política, cuánto hay de cuerdos y de locos en ella, o qué confusa es la distinción entre hombres libres y reclusos en el psicodrama de la historia. Aunque no es una película en la que se represente al Marat verdadero, al interno que lo interpreta lo vemos durante toda la película metido en la famosa bañera. También es destacable que esta vez sí se simulan unas lesiones dermatológicas en la piel del actor (unas placas eritematosas circulares).

Por otra parte, encontramos que el cine ha utilizado en ocasiones la famosa iconografía del asesinato en la bañera como una especie de homenaje al cuadro de David

El padrino, segunda parte (F. F. Coppola, 1974)

About Schmidt (Alexander Payne, 2002)

Ahora recuerdo una película en la que un personaje contemporáneo también emplea la bañera (digamos que a la Marat), como dudoso método paliativo de un intenso prurito generalizado: Caro diario, de Nanni Moretti (1993). En el último de los episodios de la película, el protagonista (el mismo Moretti, pues el argumento es autobiográfico) intenta por todos los medios aliviar su picor cutáneo, sin que los múltiples médicos a los que consulta lleguen a diagnosticar el linfoma que realmente padeció Moretti.

Pero por encima de todo me parece que hay que llamar la atención sobre una película. Al igual que fue el mayor pintor del siglo XX el que retomó la iconografía del asesinato de Marat en el baño —como “formación reactiva” al impulso sexual— creo que sería también el más grande cineasta quien consiguiera hacer cumbre en este material. Me atreveré a decir que en Psicosis (1960) de Hitchcock encontramos la herencia más importante que dejó la obra de David para el cine y para el arte en general. Pensar en la complejidad laberíntica que pueden tener las exégesis del apuñalamiento de la bañera-ducha de Psicosis puede provocar prurito. Aquí el arte extrae una multiplicidad de posibilidades al horror; inquietantes abismos que ya parecían estar prefigurados en la muerte de Marat, ocultos esperando la luz de los grandes magos, Picasso y Hitchcock.

UNA CODA

Por si a estas alturas alguien se ha perdido entre picores y apuñalamientos, quiero resumir los motivos por los que merecía la pena recordar a Marat en El Blog de Piel

• Marat fue médico e investigador, incluso sus intereses abarcaron campos de nuestra especialidad: su tesis doctoral en Saint Andrews la dedicó al estudio de la gonorrea.
• Marat fue también enfermo de una afección dermatológica que le causaba un prurito generalizado que probablemente determinó su devenir biográfico, y con ello el de acontecimientos históricos en los que participó.
• Es un reto habitual para el dermatólogo encontrar la causa de una sintomatología pruriginosa y conseguir “otro remedio”, que decía Dante. Dar solución a una vivencia que tiende a envolverse en el misterio.

Después de haber citado en esta entrada a Dante y a Baudelaire, resulta una evidente temeridad dejar aquí la torpe estrofa de uno, que al lado de los anteriores solamente puede quedar como Cagancho en sus tardes peores. Pero de alguna manera queremos despedir al difunto.

De sañudo a yacente
mártir tu imagen postrera.
Prurito del escribiente
naufragado en la bañera

REFERENCIAS EN LITERATURA DERMATOLÓGICA

1. Jelinek JE. Jean-Paul Marat. The differential diagnosis of his skin disease. Am J Dermapathol. 1979; 1(3): 251-252
2. Dotz W. Jean Paul Marat. His life, cutaneous diseases, death and depiction by Jacques Louis David. Am J Dermopathol. 1979; 1(3): 247-250
3. Murphy LC. The itches of Jean Paul Marat. J Am Acad Dermatol. 1989; 21(3): 565-567
4. Coto-Segura C, Coto-Segura P, Santos-Juanes S. Arch Dermatol. 2011;147(5):539